审稿人：

李在玲 主任医师

北京大学第三医院儿科

婴幼儿腹泻与婴幼儿配方奶粉有关系么？

    每次听到有家长问这个问题，我都会赶紧追问孩子腹泻多久了，现在的状态如何。首先，我们都知道母乳是婴儿最好的食物，WHO推荐六月龄以内的婴儿应纯母乳喂养。然而很多时候，由于孩子或者妈妈的一些原因，不能进行纯母乳喂养的时候，不少家长们会误认为“婴幼儿腹泻都是婴幼儿配方奶粉引起的”。这种绝对化观念是不可取的，因为孩子腹泻的原因有很多种，精确诊断、对症治疗才是正解。

    腹泻，也叫腹泻病，是指由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征^[1]。我国2014 —2015年各省发病率为3.8/10万～506.7/10万，5 岁以下儿童占全部病例的53.7%^[2]。

    婴幼儿易患腹泻病，主要有这些内因^[1]：第一，消化系统发育尚未成熟，消化液和消化酶分泌少活力低，对食物变化的适应能力弱。同时婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，易发生体液紊乱。第二，生长发育快，营养物质需求大且以液体为主，摄入量多，胃肠道负担重。第三，婴幼儿的机体防御功能差，如胃酸少排空快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱，体内抗体较低，肠膜的免疫防御反应和对食物的耐受不完善。第四，婴幼儿肠道菌群容易失调。刚出生的孩子尚未建立正常肠道菌群，要到2-3岁建立起接近成年人的正常肠道菌群^[3]，而剖腹产、放弃母乳喂养和使用抗生素都会推迟/破坏婴儿建立正常肠道菌群的进度。

引起腹泻病的病因分为感染性原因和非感染性原因。

    婴幼儿腹泻病最常见感染性腹泻，主要分为肠道内感染和肠道外感染，感染性腹泻请及时就医。肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。2016年全球5岁以下儿童腹泻死亡报告数据中轮状病毒占比最高 ^[4]。肠道外感染亦可引起腹泻症状，如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染或急性传染可能并发腹泻，或者有些病原微生物可同时感染肠道，如新冠病毒感染儿童的病例中有腹泻症状^[5]。

    使用抗生素治疗感染可能引起的抗生素相关性腹泻，2017年的《益生菌儿科临床应用循证指南》中认为在使用抗生素的同时服用益生菌制剂对于抗生素相关性腹泻有一定预防作用，能明显减少发生率，并减轻症状，临床证据相对充足的有布拉酵母菌，酪酸梭菌三联活菌，双歧杆菌三联活菌，双歧杆菌乳杆菌三联活菌。艰难梭相关性腹泻推荐使用布拉酵母菌^[6]。

腹泻病的非感染性因素有食物过敏、食物不耐受、饮食不当与气候因素。

    食物过敏是指摄入特定食物后，免疫系统介导的不良反应。食物过敏的症状可能累及皮肤、呼吸系统、消化系统、心血管系统等。食物过敏相关的一系列消化道疾病大多数是非IgE介导或混合介导，其中严重过敏反应、食物蛋白诱导的肠病、食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征、食物蛋白诱导的直肠结肠炎、乳糜泻、嗜酸性粒细胞性食管炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎都有腹泻症状。临床医生诊断时会详细了解患儿的膳食情况和过敏史（包括家人的），还会通过食物激发试验、食物点刺试验、斑贴试验、血清特异性IgE检测、乳糜泻相关性抗体检测和内镜检测等进一步鉴别疾病类型，开具合适的治疗方案^[7]。临床上，1岁以内的孩子发生食物过敏，大多是牛奶蛋白过敏，如果是完全喝婴幼儿配方奶粉的孩子，基本上可以确定是婴幼儿配方奶粉引起的，需要转换食用深度水解蛋白配方奶粉或者氨基酸配方奶粉。对于母乳喂养的孩子，虽然也有一些因为妈妈吃乳制品引起孩子出现牛奶蛋白过敏问题，但是临床确实少见。所以我们还是提倡母乳喂养，因为母乳确实有不可替代的优势，婴幼儿配方奶粉作为替代品始终在模拟母乳的路上。

    食物不耐受是非免疫系统介导的食物不良反应，最常见的乳糖不耐受指因乳糖酶的相对或绝对缺乏而导致的以腹泻为主的相关消化道症状的现象。人体对于乳糖的吸收主要在小肠的空回肠，通过小肠上皮细胞刷状缘分泌的乳糖酶将其水解为葡萄糖和半乳糖，后通过细胞的主动转运而吸收。但是从遗传角度，不同基因型的人肠道的乳糖酶活性不同，我们中国人的基因型几乎都是乳糖酶的活性不持续的类型，所以中国婴幼儿的乳糖不耐受情况也是全球最高。婴儿乳糖不耐受的临床表现以腹泻为主，呈黄或青绿色、蛋花汤样或稀糊状含气样便。临床上乳糖不耐受分型有4种，发育性乳糖酶缺乏、先天性乳糖酶缺乏、原发性乳糖酶缺乏和继发性乳糖酶缺乏。发育性乳糖酶缺乏常见早产儿（胎龄小于34周）；先天性乳糖酶缺乏是一种罕见遗传疾病；原发性乳糖酶缺乏一般在出生时乳糖酶正常，随着年龄的增长，乳糖酶活性逐渐下降，成年时乳糖酶活性降至出生时的5%-10%。小肠粘膜上皮细胞受损的疾病均可以继发乳糖酶缺乏，出现乳糖不耐受症状，如感染性腹泻、窒息缺氧、克罗恩病、胃肠手术，轮状病毒肠炎等。按照临床分型，对于先天性乳糖酶缺乏应终身禁食乳糖，而继发性乳糖酶缺乏者以治疗原发病为主。请注意不是所有的乳糖不耐受患儿均需要治疗，若患儿消化道症状不严重，也不影响生长发育，一般不需要特殊治疗。但如症状严重，如腹泻次数较多(4 次/日)、体重增加缓慢的新生儿和婴幼儿，需采取相应治疗措施，常见有饮食回避（无乳糖食品）、添加乳糖酶、服用益生菌。但因乳糖可以参与神经系统发育、微量元素如钙、铁、锌的吸收等过程，因而一般来说无乳糖饮食2 周后要逐渐过渡到低乳糖饮食直至患儿耐受^[8]。

    饮食因素引起腹泻如辅食添加不当，能量和蛋白质摄入不足、锌等微量营养素缺乏、进食不定时或者量不合适、餐具清洁不到位、转奶操作不当等。气候因素如气温突降孩子容易腹部受凉，天气太热消化酶分泌减少，也会导致腹泻。

    基于以上的介绍，相信家长们能够理解为什么我建议不要只纠结婴儿腹泻是否与婴儿配方奶粉有关，因为最常见的感染性腹泻与婴儿配方奶粉大多没有关系，如果不及时去医院诊断、治疗，可能延误病情导致孩子营养不良、发育迟缓甚至危及生命。

    我们呼吁基层医生能够告知家长，腹泻病及时就医的重要性，摒弃错误观念“婴幼儿腹泻都是婴幼儿配方奶粉导致的”。另一方面，对于医生诊断与婴幼儿配方奶粉有关的情况如牛奶蛋白过敏、乳糖不耐受问题，要准确转换深度水解蛋白配方/氨基酸配方、低/无乳糖配方，不建议转换其他动物乳（如羊奶、水牛、马等）、大豆基配方、其他品牌的普通配方奶粉。当然最重要的，在条件容许的情况下，请尽量坚持母乳喂养。

参考文献：

[1]王卫平主编，儿科学. 第8版，人民卫生出版社，2013年.

[2]张平, 张静. 我国2014 — 2015 年其他感染性腹泻监测现状分析[J]. 中华流行病学杂志, 2017, 38(4): 424 – 430.

[3]克雷曼原著 申昆玲主译. 儿童营养学, 第7版, 人民军医出版社，2015年.

[4]GBD 2016 Diarrhoeal Disease Collaborators. Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoea in 195 countries: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet Infectious Diseases, 2018, 18(11): 1211 – 1228.

[5]Moradveisi B, Ataee P, Ghaffarieh A, Karimi A, Fattahi N, Nasseri K. Diarrhea as a Presenting Symptom of Coronavirus Disease 2019 in Children. Adv Biomed Res. 2020 Aug 28;9:35. doi: 10.4103/abr.abr_90_20. PMID: 33072647; PMCID: PMC7532827.

[6]陈洁,程茜,黄瑛,黄永坤,黄志华,楼金玕,舒赛男,王宝西,王文建,武庆斌,张琳,郑跃杰.益生菌儿科临床应用循证指南[J].中国实用儿科杂志,2017,32(02):81-90.

[7]李在玲.规范食物过敏相关消化系统疾病的诊断与管理[J].中国实用儿科杂志,2017,32(10):733-735.

[8]李洋洋,刘捷,曾超美.婴幼儿乳糖不耐受研究进展. 中国生育健康杂志. 2019年02期 第192-195页.

撰稿人：石羽杰 博士，伊利集团奶粉事业部 高级科学家