近年来，受认知偏差、产妇心理状态和高龄初产妇增加等因素的影响，我国选择性剖宫产的产妇数量有所增加。据2020年最新发表于JAMA的调查数据显示，中国的剖宫产率高达36.7% ^[1]，远超过WHO建议的理想剖宫产率（10-15%之间）^[2]。剖宫产虽然是高危妊娠和异常分娩发生时挽救产妇和胎儿的有效手段，但与顺产婴儿相比，剖宫产可能导致母乳喂养的不足和延迟喂养，并会影响婴儿肠道菌群的定植。这使得与自然分娩婴儿相比，剖宫产婴儿生长发育和健康风险存在差异，进而影响婴幼儿的近期和远期健康。

一、剖宫产显著降低母乳喂养率

    很多因素都会影响母乳喂养，其中剖宫产是最主要的影响因素之一^[3]。首先，剖宫产引起的母婴分离、产后疼痛等会导致延迟开奶，进而使得乳汁分泌不足的发生高于顺产女性。母乳喂养不足给婴儿带来的健康风险已毋需多言，尤其是宝宝出生后1小时内是哺乳的黄金时段，即便只是延迟几个小时，也会使得婴儿死亡和疾病风险增加。WHO和联合国儿童基金会于2018年联合发布《抓住时机：早开奶能为宝宝带来最佳人生开端》的报告，强调出生后一小时内的母乳喂养对于新生儿的生命健康的重要性，而剖宫产则使出生后一小时内获得母乳喂养的婴儿比例降低20%^[4]。

二、剖宫产影响婴幼儿的近期健康

    与顺产相比，剖宫产的产程不会经历子宫收缩，也不会出现产道对胎儿的挤压。而目前已证实，子宫有规律地阵发性收缩和产道的挤压会使宝宝的胸廓受到压迫，刺激宝宝的呼吸中枢，促进胎儿肺成熟，有利于出生后自主呼吸的建立。而产道挤压学说认为，胎儿在产道内受到挤压可激活体内的纤维蛋白溶酶、溶解肺泡表面的纤维蛋白，同时排出呼吸道内羊水和粘液，从而有效预防肺炎的发生；此外，产道挤压还使母体内的免疫球蛋白进入胎儿体内，增加血液中IgA、IgG、IgM的含量，有助于免疫系统的发育和成熟，提高出生后的抗感染能力；而未经产道挤压的剖宫产婴儿将可能在出生后面临更多的感染风险^[5,6]。

三、剖宫产婴儿未来面临更高的疾病风险

    剖宫产婴儿不仅在出生后面临更高的呼吸疾病和感染的风险，多项研究显示，剖宫产也会对婴儿的远期健康产生影响，目前已知的影响主要涉及免疫系统、神经系统、肠道健康三个层面。首先，已有多项荟萃分析提示我们，剖宫产婴儿罹患过敏性疾病及自身免疫性疾病的概率高于自然分娩的婴儿，如哮喘、过敏性鼻炎、1型糖尿病等，且这种效应将会持续到成年以后^[7-9]。其次，剖宫产同样可影响子代神经和认知功能的发育，基于临床的回顾性研究发现，与阴道分娩相比，剖宫产与儿童期多种精神心理疾病如自闭症谱系障碍和注意力缺陷/多动障碍的发生风险增加有关，但这背后的相关机制尚不能完全明确，可能与剖宫产时麻醉因素引起的胎儿脑部缺氧有关。基于动物学的研究发现，剖宫产或可引起神经递质多巴胺功能紊乱^[10]。

四、剖宫产影响肠道菌群的定植是导致健康风险的关键环节

    与自然分娩比较，剖宫产延迟新生儿肠道益生菌的定植，胎儿经过产道时所获得的母体产道和肠道的微生物在剖宫产婴儿中缺失，使得婴儿肠道乳酸杆菌和双歧杆菌的水平降低，取而代之的是医院环境中细菌，进而间接影响婴儿的代谢、免疫和神经发育。是否能通过益生菌的补充或进行母体菌群移植弥补剖宫产带来的肠道菌群发育的不足尚未明确，益生菌的准确剂量和安全性及菌群移植的具体方法也仍然是有待解决的问题^[11]。

    当下，尽可能做到母乳喂养是弥补这些差异的好办法。临床中需建议剖宫产女性克服困难坚持早开奶，从术后恢复知觉开始就与宝宝进行皮肤接触，开始哺乳并坚持纯母乳喂养，消除产妇对术后药物影响母乳喂养的顾虑，同时呼吁家人给予剖宫产的母亲更多的帮助。

Take Home Messages：

– 中国剖宫产率持续增长，2018年平均剖宫产率达36.7%；

– 剖宫产引起的开奶延迟、乳汁分泌不足等显著减少母乳喂养率；

– 多项研究表明，剖宫产可影响婴儿近期和远期的健康，增加免疫、神经等疾病的发生率；

– 剖宫产引起肠道菌群定植的延迟，优势菌群减少带来多项婴幼儿近期和远期健康风险的关键环节；

参考文献：

[1]Li H, Hellerstein S, Zhou Y, et al. Trends in cesarean delivery rates in China, 2008-2018[J]. Jama, 2020, 323(1): 89-91.

[2]WHO.世界卫生组织关于剖宫产率的声明. 2015年4月. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_chi.pdf?sequence=4&isAllowed=y

[3]中国发展研究基金会.中国母乳喂养影响因素调查报告（会议版）.2019年2月.

[4]WHO.Capture the moment – Early initiation of breastfeeding: the best start for every newborn. 2018. https://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/capture-moment-early-initiation-bf/en/

[5]韩代花, 何新蓉, 梁裕杰, 等. 国内外剖宫产现状及原因分析[J]. 国际妇产科学, 2015, 42(3): 339.

[6]刘克芹, 刘晨, 尹卫东, 等. 不同分娩方式不同性别新生儿脐血的免疫功能检测[J]. 中国组织工程研究, 2012, 16(27): 5092.

[7]Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields  MD, Cardwell  CR.  A meta-analysis of the association between caesarean section and childhood asthma.  Clin Exp Allergy. 2008;38(4):629-633.

[8]Cardwell CR, Stene LC, Joner G, et al.  Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies.  Diabetologia. 2008;51(5):726-735.

[9]胡芳, 卢建军, 胡艳, 等. 剖宫产可能增加儿童罹患过敏性疾病风险的 Meta 分析[J]. 中国儿童保健杂志, 2018, 26(9): 985-990.

[10]Zhang T, Sidorchuk A, Sevilla-Cermeño L, et al. Association of cesarean delivery with risk of neurodevelopmental and psychiatric disorders in the offspring: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA network open, 2019, 2(8): e1910236-e1910236.

[11]Meital N O , Hadar N , Omry K . Microbial Changes during Pregnancy, Birth, and Infancy[J]. Frontiers in Microbiology, 2016, 7:1031-.