陈同辛 主任医师、教授、博士

国家儿童医学中心（上海）

感染与免疫临床中心主任

中国免疫学会常务理事

上海市免疫学会理事长

研究方向：

儿童临床免疫学。擅长免疫缺陷病、过敏性疾病和风湿性疾病的医治。

发表论文百余篇，其中SCI收录论文50余篇。

 

YMINI：

 

近年来，我国婴幼儿过敏状况趋势如何？您认为引起这种趋势的主要原因有哪些？

 

陈同辛教授：

 

    总体上，我国婴幼儿过敏发生率逐年升高。随着改革开放40年间国力的提升和经济的发展，我国婴幼儿过敏性疾病的发病率越来越接近欧美国家。只是，相比较而言，我国的严重过敏反应（比如过敏性休克）的发生率较低。

 

    过敏性疾病的发生因素主要包括两方面，一个是遗传因素，一个是环境因素。遗传因素在这40年内不会有太大的变化。因此，过敏疾病日益增多，与环境因素更有关联。主要关联点在两个方面：一是经济快速增长，人们对卫生条件的关注使感染性疾病减少，以及空气污染、绿化问题等大环境变化造成的免疫发育延迟；另一方面为饮食结构和习惯的巨大变化，如国人从前主食以谷物为主，动物性食品则较多食用猪肉，现在食物来源则是采自全球，食物种类极大丰富，接触到的蛋白质种类增加的同时也让食物过敏越来越多。比如，近年小麦过敏的增加。

 

    过敏性疾病在任何年龄段都可以发生，每个年龄段发生率都差不多。但是，如果是食物过敏，年龄越小，发病率越高。成人食物过敏发生率接近5%，婴幼儿食物过敏发生率则接近8%。因此，总体来讲，婴幼儿是食物过敏的高发人群。

 

YMINI：

 

婴幼儿食物过敏的饮食管理及治疗策略有哪些？

 

陈同辛教授：

 

1、膳食回避

 

    大部分食物引起的过敏反应具有阶段性，当机体初次接触过敏原发生过敏后，免疫系统产生该过敏原记忆，脱离该过敏原一段时间后，免疫记忆逐渐消失，机体再接触这种食物也不会过敏。膳食回避的目的，就是在临床症状消失后，机体逐步产生耐受该食物的过程。

 

2、脱敏治疗，即免疫治疗

 

    国外针对牛奶蛋白过敏逐渐提倡“诱导免疫耐受”概念。是否需要完全回避过敏的食物？我个人认为要根据具体情况分析。儿童食物过敏主要分为2种类型：IgE 介导和非IgE介导的食物过敏。IgE 介导与剂量无关，微量接触即引起强烈过敏反应。非IgE介导则与剂量相关。

 

    IgE介导食物过敏，不建议做脱敏治疗。如需脱敏治疗，国外建议需要符合3个适应症：

 

1、含过敏原的食物不能自然耐受，如花生；

 

2、该食物较常见且易被误食，如花生酱；

 

3、患儿曾发生急性过敏反应且年龄需较大，具备明确的表达能力并可执行主诉。临床前研究显示，诱导免疫耐受成功率约为1/4，百分之七八十的人诱导不成功。 非IgE介导的食物过敏，可以使用小剂量食用（如在婴幼儿的辅食中逐渐添加）以达到脱敏的目的，且无适应症。

 

YMINI：

 

添加辅食的时机一直是食物过敏防治中备受关注的问题，ESPGHAN推荐4-6个月开始添加辅食，世界卫生组织建议婴儿出生后纯母乳喂养6个月，之后逐步引入辅食。您是怎么看的？

 

陈同辛教授：

 

    我们认为都是合理的。辅食添加存在一个窗口期，该窗口期有三个阶段的变化：

 

1、上世纪7、80年代，一般观点为辅食添加越早越好，两个月就可以开始添加辅食，问题是过敏问题频发；

 

2、90年代后，基本上以６个月作为一个分隔点， 6个月之内不添加任何辅食；

 

3、后来，通过对辅食添加和食物过敏关联的深入研究（如，Learning Early About Peanuts-LEAP研究和Enquiring About Tolerance-EAT研究），发现辅食添加的时间可适当提前。

 

    人体接触过敏原蛋白有两条途径，一是皮损，二是从口腔摄入。皮损接触的是整蛋白，易发生过敏反应；口腔摄入的蛋白经过消化道处理后，其分子量和/或抗原性发生变化，不易引起过敏反应。也就是说，含相同常见过敏原的食物，早期通过消化道接触，可以避免非消化道途径的致敏。从这个角度来看，就可以理解上述研究的结果。

 

    因此，辅食添加的时机，不宜太早，也不宜太迟，基本定在4~6个月。包括已经过敏的婴儿，也不建议过度推迟辅食添加的时间。

 

YMINI：

 

婴儿如果发生牛奶蛋白过敏，应该如何对乳母/婴儿进行饮食干预呢？

 

陈同辛教授：

 

1、纯母乳喂养的婴儿

 

    母乳喂养对于婴儿食物过敏具有保护作用。母乳喂养的婴儿牛奶蛋白过敏的发生率明显低于配方粉喂养的婴儿，后者是前者的50~100倍。实际上，母乳喂养的婴儿发生牛奶蛋白过敏，通常是由妈妈饮食中的外源蛋白质引起的，而不是母乳成分引起。当哺乳妈妈进食了含有牛奶蛋白的食物（如牛奶及其制品等）之后，牛奶蛋白经消化分解后的某些产物（如肽段）可能会有少量进入乳汁，婴儿就可能发生过敏。最重要的一个依据是妈妈进行膳食回避后，一部分母乳喂养儿的过敏症状有改善。

 

    因此，母乳喂养儿尤其是一岁以内的婴儿，一旦出现牛奶蛋白过敏，首先建议母亲膳食回避常见的过敏原，如牛奶、鸡蛋。如果母亲回避牛奶、鸡蛋以后没有效果，再从母亲的饮食中寻找她高频摄入的食物，进行回避后观察婴儿的反应。当母亲膳食回避无效，并且婴幼儿出现了营养问题和生长发育问题，可考虑中断母乳喂养。如果不是上述情况，即便婴幼儿过敏症状比较重，仍然建议维持母乳喂养。 母亲膳食回避的同时，对婴幼儿进行对症治疗。

 

2、配方粉喂养的婴儿

 

    对于配方粉喂养儿，轻中度牛奶蛋白过敏时首选水解蛋白配方，重度牛奶蛋白过敏者建议使用氨基酸配方喂养。在我国，对于轻中度牛奶蛋白过敏，习惯直接使用氨基酸配方2~4周，待症状缓解后，再尝试更换深度水解配方，如果能耐受深度水解配方，则使用其进行干预，这样可以提高牛奶蛋白过敏的诊断率，因为轻中度牛奶蛋白的患儿仍有10-20%不能耐受深度水解配方。国外则没有这种情况，轻中度牛奶蛋白过敏不能耐受深度水解蛋白配方时才使用氨基酸。至于干预时间，现在认为年龄越小，干预时间越长。总体上来讲，干预的时间不能少于6个月。

 

    最后，不论是母乳喂养儿还是人工喂养儿，要避免被家长的焦虑情绪干扰。有时婴幼儿一起红疹，家长就很焦虑，过来就诊询问是否要饮食回避。对于症状轻微的，不需要膳食回避。除非进食某些东西后，婴幼儿红疹症状逐渐加重，两者有直接的关系，那就需要饮食回避。

 

YMINI：

 

近年来有观点认为，益生菌可能对于婴幼儿食物过敏具有一定的预防作用。对此您是怎么看的？

 

陈同辛教授：

 

    我个人认为：总体上，益生菌预防过敏的作用，可能远远大于它的治疗作用。因为在益生菌预防过敏的一些文章相对比较严谨，结果相对来讲也比较可信。

 

    在治疗方面，有研究显示，有些益生菌对湿疹有一定治疗作用，但对其他的过敏性疾病没有这种治疗效果。而且特定益生菌的这种治疗作用，不能将其泛化成所有的益生菌都有相同的作用。

 

YMINI：

 

您能否分享一下，在婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治方面，您认为对于我国医护人员非常有价值的一些临床经验？

 

陈同辛教授：

 

    从我国临床实践来看，牛奶蛋白过敏诊断可能更重要。一旦诊断明确，干预按照指南一步步做即可。但实际上，牛奶蛋白过敏的诊断并不简单。

 

• 疑似IgE介导牛奶蛋白过敏的诊断

 

    IgE介导的牛奶蛋白过敏临床症状跟进食牛奶有很明确的一个时间关系，比如进食了牛奶以后，两小时之内基本会出现症状，这样一旦出现过敏就很容易联想到牛奶蛋白过敏。IgE介导的牛奶蛋白过敏可以通过过敏原的检测进行协助诊断，也可以先进行血清IgE抗体检测，阳性数值非常高，高于预期值的，可以直接诊断，不需要做激发试验。如果阳性数值没有超过预期值，可以先回避牛奶蛋白及其制品，待症状改善后再进行激发试验。激发试验阳性确诊为牛奶蛋白过敏，然后进行相应的干预治疗。IgE介导的过敏的激发试验存在一定风险，需要在具有急救设备的医院内由专业人员实施。

 

2、疑似非IgE介导牛奶蛋白过敏的早期识别

 

    比利时专家Vandenplas提出采用牛奶相关症状评分（CoMiSS）对牛奶蛋白过敏进行早期识别。CoMiSS评分涉及哭闹、反流、粪便性状改变、皮肤症状以及呼吸道症状。除呼吸道症状最高分3分外，其他每项最高分均为6分，症状越严重，分值越高。CoMiSS≥12分时考虑可能是牛奶蛋白过敏。

 

    中国开展过一些评价CoMiSS评分在CMPA早期识别中作用的研究，口服激发试验阳性的患儿CoMiSS评分一般在6-8分，达不到12分，CoMiSS≥12分作为早期识别标准可能造成漏诊。但这并不代表在我国6分就可以初步识别CMPA，一个症状最高就可以达到6分，举例来说肠痉挛的婴幼儿，他只有腹痛，没有腹泻，没有湿疹，也没有反流，这时候就要注意，不一定是牛奶蛋白过敏。CoMiSS评分识别CMPA需至少累及2个症状或以上。CoMiSS评分不能作为诊断的工具，也不能替代口服激发试验。CoMiSS评分初步识别牛奶蛋白过敏后，仍要通过激发试验来诊断。

 

注：LEAP研究结果显示：尽早（最早4个月）给孩子吃花生可以降低婴儿对花生过敏的几率。EAT研究结果显示：如果在婴儿3、4个月时开始接触易过敏食物，可以降低他们对这些食物过敏的几率。