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新生儿坏死性小肠结肠炎(Neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)是新生儿期常见的严重胃肠道疾病,多见于早产儿,临床以腹胀、呕吐、便血为主要表现,腹部X线检查以肠壁囊积气为特征。NEC的总体发病率在活产婴儿中为0.5‰-5‰,其中90%以上为早产儿,足月儿少见发生NEC,仅占NEC病例的5%-10%,NEC病死率为23%-30%[1]

 

NEC发生的病因和危害

 

目前关于NEC的病因仍未完全明了,认为是由多因素综合作用所致,考虑与下列因素有关:

 

1. 早产:早产儿胃肠道功能不成熟,肠道的结构屏障和生物化学屏障都不完善,胎龄、体重越小,发生 NEC 的危险性就越大;

 

2. 喂养不当:未开奶的婴儿很少发生NEC,90% – 95%NEC患儿至少接受过一次肠道喂养,喂养的策略如乳类的选择、开奶的时间、增加奶量的方式等对NEC的发生率、病死率及再发风险有重要影响;

 

3. 感染及其炎症反应:病原菌可直接损伤肠黏膜,还可引起炎症反应,发展成NEC;

 

4. 缺氧缺血:新生儿出生时窒息缺氧、脐血管置管、红细胞增多症可导致肠道血流量减少,引起肠壁缺氧缺血损伤,由自由基介导的“再灌注损伤”是粘膜损伤最重要的原因;

 

5. 遗传易感性:与NEC发生有关的基因,如氨甲酰磷酸合成酶1(GPS1)基因和血管内皮生长因子(VEGF)相关基因;

 

6. 其他:大剂量静脉丙球及浓缩红细胞输注、动脉导管未闭(PDA)、消炎痛的应用等可增加NEC发生率。

 

NEC对患儿危害大,近期可引起胃肠道症状,如腹胀,呕吐胆汁或咖啡样物,解果酱样、有腥臭味的血便,严重者可表现为肠穿孔、腹膜炎,需要手术治疗;非胃肠道症状表现为嗜睡、体温不稳定、呼吸暂停,心动过缓等,严重者表现为呼吸、循环衰竭及弥漫性血管内凝血(DIC)。NEC患儿远期可并发肠狭窄、短肠综合症、胆汁淤积、生长发育迟缓、神经系统不良结局。

 

NEC高危患儿的定义

 

母亲存在胎膜早破、产前或产时感染及高血压、糖尿病等疾病引起宫内感染及宫内缺氧均可诱发早产,早产儿尤其是极低和超低出生体重儿、喂养不当、感染、缺氧缺血等均是NEC发生的高危因素,这部分群体称之为NEC高危患儿。

 

NEC高危患儿肠内营养的时间和增加速率

NEC一般发生于开始肠内营养后,目前临床一致认为,喂养策略对新生儿NEC高危患儿发病及复发影响较大,但对于预防新生儿NEC的标准喂养方式,迄今仍未达成共识。

 

母乳喂养儿肠道中的双歧杆菌、母乳中非免疫球蛋白性糖蛋白抗细菌黏附的特性、母乳中多种免疫保护因子及上皮细胞生长因子等,均可降低NEC的危险性,故临床推荐首选母乳喂养,其次是捐赠乳,如两者都没有,才选择配方奶喂养。

 

关于开奶时间早晚对 NEC 的影响存在一定争议。近年来越来越多的研究结果更倾向于早期开奶,先从肠道微量喂养(指出生后以15-20ml/(kg•d)母乳或配方奶喂养,每2-3h一次,持续5-7天)开始,早期微量喂养促进肠道发育,促进早产儿胃肠蠕动,促进胃排空,改善喂养耐受性,从而降低早产儿NEC的发病率[2]。对于新生儿,尤其是早产儿,禁食状态影响肠道发育,可引起肠道蠕动缓慢、黏膜萎缩,不能及时建立正常菌群,造成肠道屏障受损,最终导致致病菌增殖和炎症反应加重而诱发NEC,禁食或延迟开奶可能损伤肠道功能,是发生 NEC 的危险因素之一[3]

 

早期认为新生儿NEC的发生可能与肠道喂养奶量增长过快有关,故多数临床医师对早产儿喂养采取缓慢增加奶量的策略。Morgan等[4]研究表明缓慢加奶(每日增加15~20 mL/kg)与快速加奶(每日增加30~35 mL/kg),对极低出生体重早产儿和极早产儿的NEC发病率无明显影响,但是缓慢增加奶量组早产儿的体重增长减慢,全肠道喂养时间延迟。因此对NEC高危患儿采取生后早期微量喂养和快速增加奶量的喂养策略,并不增加NEC的发病率和病死率,而且可以快速达到全肠道喂养。

参考文献:

[1]邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕. 实用新生儿学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2019:632-640.

[2]Cilieborg MS, Boye M, ThymannT, et al. Diet-dependent effectsof minimal enteral nutrition on intestinal function and necrotizingenterocolitis in preterm pigs. JPEN J Parenter EnteralNutr, 2011, 35: 32-42.

[3]朱梅英, 顾敏贞. 极低出生体重儿坏死性小肠结肠炎发生率和高危因素分析. 中国新生儿科杂志, 2012, 27: 78-81.

[4]Morgan J, Young L, McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 5:CD001970.

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